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Editorial
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Quiero agradecer profundamente a todas
aquellas personas que ya se prestaron generosamente
a participar del protocolo de investigación sobre la
disfuncionalidad cognitiva en Fibromialgia, Síndrome
de Fatiga Crónica y Encefalomielitis Miálgica.
Todavía no he completado el N° total de
protocolos que necesito administrar, así que
para aquellas personas diagnosticadas con SFC/ENMI o
con FM que quieran sumarse y colaborar con esta
investigación no tienen mas que llamarme al
4703-0781 o por mail escribiéndome a
ecsi@arbitrio.com.ar
La administración de los tests lleva aproximadamente
3 horas y la realizo en mi consultorio que queda en
la zona de Belgrano. Desde ya agradezco el interés,
quedo a la disposición de todos Uds. para ampliar
la información que necesiten. Cordialmente,
Lic. Mónica Arbitrio
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Diagnóstico
diferencial
entre ENMI/SFC y otras alteraciones del
estado del ánimo
DEPRESION –TRASTORNO SOMATOMORFO –ADHD –
TRASTORNO BIPOLAR – ESQUISOFRENIA |
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A pesar de la morbilidad
que la enfermedad presenta, de la pérdida de la
calidad de vida que sus pacientes experimentan, y
del copioso cuerpo de evidencias científicas que
demuestran el grado de discapacidad física que
alcanza, las personas afectadas con ENMI/SFC siguen
arrastrando su problema físico ante una sociedad que
todavía no lo reconoce bien, recibiendo prácticas
médicas inútiles, rotulando la enfermedad como
psiquiátrica y quebrando los sistemas de apoyo
familiar.
No hay dudas que el componente central de la ENMI es
la particular vivencia de cansancio, de agotamiento
extremo que limita la capacidad de hacer. La
presencia de este síntoma lleva a confundirla con
otros cuadros.
Diferencias entre ENMI y Depresión
Mayor (DM)
En la DM la persona afectada presenta excesivo
reposo en cama, trastorno del sueño, debilidad y
fácil fatigabilidad. Estos signos y síntomas
dificultan el diagnóstico diferencial. Sin embargo,
en el paciente depresivo predomina la tristeza
patológica (sin causa que la justifique) y la
pérdida de interés por las actividades en general,
lo que facilita diferenciar los diagnósticos. Otra
característica es la subestimación de sus propios
desempeños y rendimientos.
En cambio en la ENMI observamos que los factores que
lo caracterizan incluyen el mantener el interés por
las cosas, con la consecuente frustración por la
falta de energía para su realización, y una marcada
pérdida de la memoria reciente que disminuye la
posibilidad de continuar y/o terminar tareas simples
y aumenta el sentimiento de fracaso. Las personas
con ENMI sobreestiman sus rendimientos, y en general
se exigen hacer mas de lo que pueden, son
perseverantes, voluntariosos y extremadamente
minuciosos y detallistas. Algunos pacientes con ENMI/SFC
pueden sufrir depresión pero en forma reactiva
debido a su deterioro fisiopatológico y a la
frustración que la limitación en la capacidad de
hacer le provoca.
Diferencias entre ENMI y Trastorno
Somatomorfo (TS)
A pesar del solapamiento de algunos de los síntomas
en estos cuadros clínicos, los pacientes con TS
tienen un largo historial de problemas que comienzan
antes de cumplir los 30 años, y por definición “sus
síntomas no se pueden explicar completamente con
cualquier condición medica general demostrable”. En
cambio, se ha demostrado que muchos hallazgos
biofisiológicos objetivos subyacen a los síntomas de
la ENMI/SFC.
Diferencias entre ENMI y Trastorno
de Déficit de Atención e Hiperactividad en el adulto
(TDAH)
Frecuentemente se relaciona estos dos cuadros por la
superposición de síntomas cognitivos tales como los
déficits de atención, concentración y en funciones
ejecutivas; así como también por el solapamiento de
los déficits comportamentales. En los dos se
observan irrupciones en la actividad tales como
dificultad para completarla, incumplimiento de las
tareas en tiempo, ejecuciones parciales y
simultáneas, etc.
En el estilo cognitivo del TDAH se observan déficits
asociados a la atención sostenida, flexibilidad
cognitiva, inhibición comportamental y capacidad
para la resolución de problemas. Se caracteriza por
una alta conductibilidad a la novedad, a lo que es
diferente: solo se interesa por tareas altamente
excitantes, y a modo de compensación para lograr un
equilibrio interno se expresa el fenotipo
secundario, bajo la forma de: déficit de atención,
síndrome disejecutivo e hiperactividad.
El estilo cognitivo de la ENMI presenta dificultades
en la adquisición de nueva información, en la
velocidad del procesamiento de la información,
lentitud mental que impacta mayormente en la memoria
y en las funciones ejecutivas. Se caracteriza por la
incapacidad de sostener la actividad de manera
continua y fluida por la pérdida de la resistencia
física y mental, rápida fatigabilidad y lenta
recuperación: se expresa con bajo tono energético,
debilidad y malestar general, fatiga mental y
lentitud en el procesamiento de la información
(procesador lento).
En el TDAH la hiperactividad y la impulsividad son
rasgos característicos, presentando importantes
déficits en la regulación y control de la actividad.
En la ENMI son patognomónicos la hipoactividad y el
enlentecimiento de la conducta, observando déficits
en la iniciación y sostenimiento del nivel de
actividad.
Los mecanismos que conducirían a la alteración de la
función cognitiva que actúa como marcador
diferencial para cada caso, seria útil que buscarlos
en funciones ejecutivas claves como el Control
Inhibitorio para el TDAH y el Tiempo de Reacción
para la ENMI.
En el TDAH son frecuentes los fracasos académicos y
laborales; en cambio en la ENMI siempre hay una
historia personal de rendimiento académico y/o
laboral destacado.
Otras diferencias muestran que el TDAH es mas
frecuente en varones que en mujeres, en cambio la
ENMI es mas frecuente en mujeres; para que se
cumplan los criterios diagnósticos del TDAH algunos
síntomas deben existir antes de los 7 años, a partir
de los 3 años. La ENMI se inicia frecuentemente
entre los 20 y 40 años, y en niños y adolescentes
ocurre solo a partir de los 12 años.
Diferencias entre ENMI y Trastorno
Bipolar (TB)
El TB se caracteriza por la inestabilidad del humor
a lo largo del tiempo; presenta una alternancia de
episodios de manía, hipomanía y depresión mayor.
Aunque en las fases depresivas los síntomas de
cansancio pueden ser muy intensos y confundirse con
ENMI/SFC, cuando aparece el episodio de manía la
diferenciación es clara: desaparece por completo la
fatiga y la energía y la capacidad de hacer cosas se
incrementa muy por encima de lo habitual en
cualquier persona, cosa que no ocurre en la ENMI/SFC.
Diferencias entre ENMI y
esquizofrenia (ESQ)
Los trastornos psicóticos en general y la ESQ en
particular se caracterizan por presentar de manera
episódica síntomas positivos: ideas delirantes,
alucinaciones, lenguaje desorganizado y
comportamiento caótico. Por otra parte, presentan
síntomas negativos: aplanamiento o empobrecimiento
afectivo (pierden la capacidad de expresar sus
sentimientos), falta de voluntad y apatía e
indiferencia generalizada.
En cambio en la ENMI los síntomas positivos típicos
del trastorno psicotico de base no se observan en
ninguna de sus fases, y en cuanto a los síntomas
negativos probablemente son los que se prestan a
confusión. En la ENMI el efecto de la sintomatología
orgánica y de las limitaciones que la misma provoca
produce un quiebre físico y emocional que se expresa
en variadas reacciones emocionales que van desde la
angustia y desesperanza, pasando por sentimientos de
devastación, confusión y aislamiento. El compromiso
del tono vital y energético es tan alto que deja a
la emoción sin posibilidad de expresión, de allí la
sensación de anestesia emocional, que no es más que
un recurso económico del sistema biológico en su
conjunto que posibilita de esta manera bajar la
tensión que provoca la emergencia de la
sintomatología orgánica y la consecuente disfuncionalidad.
Esta desconexión emocional es circunstancial a la
fase aguda o de inicio de la enfermedad, y no tiene
las mismas características del aplanamiento
emocional de la ESQ. Una vez superada la etapa aguda
de crisis y cursando ya la fase 2 (crónica, de
transición), gradualmente la persona aprenderá a
tener más conciencia de sus emociones y a manejarse
más constructivamente con las mismas.
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Criterios Diagnósticos
de la
ENMI/SFC,
Carruthers et al.,
2003 |
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Un
Subcomité de expertos de Salud Canadiense estableció
los términos de referencia y seleccionó un panel
médico de expertos representado por médicos
tratantes, facultativos e investigadores, quienes
elaboraron y presentaron Criterios Diagnósticos que
orientan un proceso diagnóstico basado en el patrón
característico de síntomas. A continuación ofrecemos
una breve síntesis de los mismos. |
Una persona con Encefalomielitis Miálgica (ENMI) y/o
Síndrome de Fatiga Crónica (SFC) deberá reunir los
siguientes criterios para el diagnóstico:
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Cansancio o
agotamiento
extremo |
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Malestar y/o
cansancio post
esfuerzo |
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Trastornos en
el sueño
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Mialgias
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Presentar dos
o más
manifestaciones neurocognitivas |
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Uno o más
síntomas de dos de las
categorías de manifestaciones
neurovegetativas, inmunes y
neuroendócrinas |
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Cumplir con el
ítem 7 |
1. Cansancio o
agotamiento extremo: El paciente deberá
presentar un grado significativo de cansancio físico
y mental inexplicable, de un nuevo comienzo,
persistente y recurrente, que reduzca
substancialmente el nivel de su actividad.
2. Malestar
o cansancio post esfuerzo: Hay una inapropiada
pérdida de la resistencia física y mental, una
rápida fatigabilidad muscular y cognitiva, malestar
y/o cansancio poste
esfuerzo; dolor; tendencia a que empeoren otros
síntomas asociados dentro del grupo de síntomas que
presenta el paciente. El periodo de recuperación es
patológicamente lento, pudiendo llevar 24 hs. o más.
3.
Trastornos en el sueño: Se presenta bajo la
forma de un sueño poco reparador o de trastornos en
el ritmo y en la cantidad de sueño, como un sueño
invertido o sueño diurno caótico.
4.
Mialgias: Hay un significativo grado de
mialgias. El dolor puede experimentarse en los
músculos y/o en las articulaciones, y es a menudo de
naturaleza extendida y migratoria. El dolor de
cabeza es de un nuevo tipo, patrón y severidad.
5. Dos o
más de los siguientes trastornos neurocognitivos
deberán estar presentes:
Confusión, desorientación, falta de concentración y
de atención, fallas en la memoria de corto plazo,
dificultades en el procesamiento de la información,
en la recuperación y clasificación de palabras (no
encontrar las palabras y/o nombrar los objetos);
trastornos sensoriales y perceptivos, tales como:
inestabilidad, desorientación espacial e inhabilidad
para focalizar la atención. Ataxias. Debilidad
muscular. Puede haber fenómenos de sobrecarga como
por ejemplo: fotofobia, hipersensibilidad a los
ruidos. Situaciones de sobrecarga emocional pueden
conducir a períodos de ansiedad o episodios de
quiebre emocional cargados de angustia.
6. Por lo
menos un síntoma de las siguientes categorías:
a) Manifestaciones Neurovegetativas:
Intolerancia ortostática, trastornos en el intestino
con o sin Colon Irritable, frecuencia urinaria
aumentada con o sin disfunciones en la vejiga,
palpitaciones con o sin arritmias cardiacas,
inestabilidad vasomotora y trastornos respiratorios.
b) Manifestaciones Inmunes:
Inflamación de ganglios, dolor y/o ardor de
garganta, recurrentes estados gripales, malestar
general, aparición de nuevas alergias o cambios en
las alergias preexistentes, hipersensibilidad a los
medicamentos y/o a los químicos.
c) Manifestaciones Neuroendócrinas:
Pérdida de la estabilidad termoestática,
intolerancia al frío y/o al calor, falta o excesivo
apetito, hipoglucemia, pérdida de la adaptabilidad y
de la tolerancia al estrés, empeoramiento de los
síntomas con el estrés, y labilidad emocional.
7. La
enfermedad persiste por lo menos 6 meses.
Normalmente presenta un comienzo agudo, pero también
puede comenzar en forma gradual. Un diagnóstico
preliminar se puede realizar en forma temprana. Tres
meses es lo apropiado en los niños.
Importante a tener en
cuenta:
• Estos grupos de síntomas tienen una expresión
particular en cada paciente
• Se trata de una enfermedad crónica que cursa en
distintas fases
• Varia en severidad y presenta sucesivas recaídas y
remisiones
• Es improbable que un paciente sufra todos los
síntomas de los criterios 5 y 6. Sus manifestaciones
pueden fluctuar y cambiar.
• Hay un pequeño número de pacientes que no presenta
dolor o trastornos en el sueño, sin embargo cuadran
con el resto de los criterios de la ENMI/SFC por
diagnóstico diferencial con otras enfermedades que
cursan con este tipo de sintomatología. En este
grupo el diagnóstico de ENMI/SFC se realiza cuando
el cuadro comienza con un proceso infeccioso.
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* Fuente:
Multidisciplinary Innovations in Research, Theory &
Clinical Practice, Kenny De Meirleir, MD, PhD, Neil
McGregor, MDSc, PhD, Co-Editors
Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome:
Clinical Working Case Definition, Diagnostic and
Treatment Protocols. A consensus Document
Journal of Chronic Fatigue Syndrome, Volumen 11, Nº
1 2003, The Haworth Medical Press. |
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Diagnósticos diferenciales
Los progresos en neurobiología
y neuropsicología permiten precisar mejor los cuadros de enfermedad a
partir de las variadas interacciones encontradas entre los estados del
humor, las alteraciones neuroquímicas y neuroendocrinas, y los hallazgos
a partir del uso de las neuroimágenes.
La ciencia cada vez cuenta con
mejores instrumentos de medición y evaluación para alcanzar diagnósticos
diferenciales más precisos.
Aún contando con los Criterios Diagnósticos Canadienses elaborados por
consenso internacional, todavía persiste el desconocimiento y la falta
de información que conduce a interpretar la fatiga como un trastorno
psicológico/psiquiátrico. Si bien es cierto que el variado abanico de
síntomas presentes en la ENMI se superpone con otras enfermedades, la
Definición Clínica abarca el amplio complejo de síntomas y signos que le
dan su calidad distintiva. El diagnóstico se basa en estos patrones
característicos de expresión que reflejan áreas específicas de
enfermedad.
Comprender que la ENMI no es sinónimo de trastorno psiquiátrico es solo
posible si se presta la debida atención a las características
distintivas y a la dinámica de progresión y de correlación de sus
síntomas.
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Consideraciones
generales en el diagnóstico diferencial:
a) Valoración del cuadro en su totalidad:
No se llega al diagnóstico por el simple llenado de ítems en una
planilla de enumeración de síntomas. Si no por la observación y
obtención de una completa descripción de los síntomas y de sus
interacciones, así como también de la carga que representa para el
paciente la enfermedad en su totalidad (efectos y connotaciones
emocionales y sociales).
b) Variabilidad y coherencia de los síntomas: Se espera que los
pacientes presenten síntomas dentro de los grupos de manifestaciones
indicadas, sin embargo un paciente dado puede sufrir de un grupo de
síntomas único y particular. La amplia distribución de síntomas está
conectada entre sí como una coherente entidad a través de sus relaciones
causales y temporales reveladas en la historia. Si esta coherencia de
síntomas está ausente, el diagnóstico es dudoso.
c) Severidad de los síntomas: Un síntoma tiene significativa severidad
si impacta substancialmente en la vida del paciente y en sus actividades
y experiencias (aproximadamente en un 50% de reducción de su nivel de
actividad). Para su valoración, se debe comparar el nivel de actividad
actual con el anterior a la aparición de los síntomas.
d) Jerarquía de síntomas de acuerdo a su nivel de severidad: Un
periódico ranking de la severidad de los síntomas puede formar parte del
continuo seguimiento y evaluación del curso de la enfermedad. Dicha
jerarquía varia de un paciente a otro, e incluso en un mismo paciente
durante el proceso de la enfermedad. Así, aunque el agotamiento extremo
y el cansancio post esfuerzo son síntomas universales de la ENMI/SFC,
pueden no ser los síntomas más severos en un caso particular donde el
dolor de cabeza, las dificultades neurocognitivas, el dolor y los
trastornos del sueño pueden dominar, por lo menos temporariamente.
Establecer la severidad de los síntomas y su jerarquía ayuda en la
orientación del tratamiento.
e) Distinción entre síntomas secundarios y síntomas agravantes: Es
importante tratar de separar los rasgos primarios de la ENMI/SFC de
aquellos que son secundarios por tratarse de enfermedades crónicas
pobremente comprendidas en nuestra sociedad, tales como estrés
secundario, ansiedad y depresión y limitación en la actividad. Es
importante considerar la interacción y dinámica de los síntomas, y
distinguir los efectos de factores desencadenantes y agravantes de la
enfermedad.
EXCLUSIONES: Se excluye cualquier proceso de enfermedad activo que
explique la mayoría de los síntomas de cansancio, trastornos en el
sueño, dolor y disfunciones cognitivas:
• Enfermedad de Addison
• Síndrome de Cushing
• Hipotiroidismo
• Hipertiroidismo
• Deficiencia de hierro y otras formas tratables de anemia
• Diabetes
• Cáncer
También hay que excluir:
• Desórdenes del sueño tratables como la Apnea
• Desórdenes inmunes como el SIDA
• Desórdenes neurológicos como la Esclerosis Múltiple, Parkinson,
Miastenia Gravis
• Trastornos reumatológicos como la Artritis Rematoidea, Lupus,
Polimiositis y Polimialgia Reumática
• Enfermedades Infecciosas como Tuberculosis, Hepatitis Crónica,
Enfermedad de Lyme
• Desórdenes psiquiátricos primarios y abuso de sustancias.
ENFERMEDADES COMÓRBIDAS:
• Fibromialgia
• Síndrome Miofascial del Dolor
• Síndrome de la Articulación Temporomandibular
• Síndrome de Intestino Irritable
• Cistitis Intersticial
• Síndrome de la Vejiga Irritable
• Fenómeno de Raynaud
• Prolapso de la Válvula Mitral
• Depresión
• Alergias
• Sensibilidad Múltiple a los Químicos
• Hashimoto
• Síndrome de Sicca
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